介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

届出書

在宅サービス(訪問介護等)を利用する場合、ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画(ケアプラン)」に基づいてサービスが提供されますので、あらかじめ調布市に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼する居宅介護支援事業所および担当ケアマネジャー等について届け出る必要があります。

届出方法は、調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。

また、事業所を変更した場合は「変更事由」と「変更年月日」を記入の上、改めて提出していただく必要があります。

なお、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターへ提出を依頼することができます。

(注)居宅介護支援事業所の一覧について
最新の居宅介護支援事業所の一覧は、下記のリンク先の「居宅介護支援事業所一覧」をご参照ください。なお、一覧に掲載していない居宅介護支援事業所や調布市外の居宅介護支援事業所に依頼することも可能です。
(注)同一居宅介護支援事業所内でのケアマネジャー変更について
人事異動等に伴い同一事業所内で複数利用者の担当ケアマネジャーが変更となる場合は、「担当ケアマネジャー変更届出書」で一括変更することができますので、下記のリンク先の「同一居宅介護支援事業所内でのケアマネジャー変更」をご参照ください。
(注)個人番号(マイナンバー)欄の記載について
個人番号(マイナンバー)欄の記載の詳細については、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご確認ください。

「要支援1・2」と「要介護1から5」では届出様式が異なりますのでご注意ください。(ワード形式はファイルに直接書き込み可能です。ダウンロードしてお使いください)

必要事項をご記入のうえ、調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。

原則として、「地域包括支援センター」からの届出となります。
必要事項をご記入のうえ、調布市役所介護保険担当の窓口に持参または郵送で提出してください。