乳幼児医療費助成制度支給申請書(未就学児の医療費の還付)

2013年11月14日 更新

乳幼児医療証をお持ちの方で、次の場合に支払った医療費(保険診療のうちの自己負担分2割)を申請により助成します。郵送でも申請ができます。

  1. 医療証が交付される前に医療機関を受診した場合
  2. 東京都外の医療機関だったため医療証が使用できなかった場合
  3. 医療機関に医療証を提示できなかった場合
  4. 都外国民健康保険の加入者の場合
  5. 健康保険証を使用せずに医療費を全額自己負担した場合(注)
  6. 補装具・治療用眼鏡を購入した場合(注)

(注)5、6の場合には下記の「健康保険証を使用せずに医療費を全額自己負担した場合(負担割合10割)や補装具・治療用眼鏡を購入した場合」の手続きをとって申請してください。

申請に必要なもの

以下のものをお持ちになり、子ども家庭課の窓口で申請してください。 

  1. 印かん(朱肉を使うもの、認印可)
  2. 振込先の金融機関が確認できるもの(保護者名義のもの)
  3. お子様の健康保険証と乳幼児医療証
  4.  医療機関発行の領収書(注)
    (注)医療機関発行の領収書については、受診した乳幼児氏名、受診日、医療機関名、医療機関の連絡先、保険診療点数の記載が必要です。なお、先の項目について記載のない領収書は払い戻しができない場合があります。   

郵送で申請する場合

郵送で申請する場合は、下部リンクにある「乳幼児医療費助成制度支給申請書」と「請求書(乳幼児用)」に記入・捺印し、医療機関発行の領収書を同封のうえ子ども家庭課まで送付してください。 
(注)健康保険証を使用せずに医療費を全額自己負担した場合(負担割合10割)や補装具・治療用眼鏡を購入した場合には送付書類が異なりますので、ご注意ください。詳しくは下記を御確認ください。

申請先(送付先)

調布市役所 3階 子ども生活部子ども家庭課 家庭福祉係
182-8511 東京都調布市小島町2丁目35番地1 

健康保険証を使用せずに医療費を全額自己負担した場合(負担割合10割)や補装具・治療用眼鏡を購入した場合

まず支払った医療費の8割を加入している健康保険組合に請求してください。補装具や治療用眼鏡の購入費用についても同様です。(治療用眼鏡は助成額に上限があります。)手続方法はご加入の健康保険組合にお問い合わせください。
健康保険組合へ「医療機関発行の領収書」等を提出する場合は、提出前に「領収書」等の写しをとってください。 

申請に必要なもの

以下のものをお持ちになり、子ども家庭課の窓口で申請してください。

  1. 印かん(朱肉を使うもの、認印可)
  2. お子様の健康保険証と乳幼児医療証
  3. 振込先の金融機関が確認できるもの(保護者名義のもの)
  4. 健康保険組合発行の「支払決定通知書」(給付額がわかるもの)
  5. 医療機関発行の「領収書」の原本または写し(原本を健康保険組合に提出している場合)
  6. 医療機関発行の「診断書」などの写し(補装具、治療用眼鏡の場合)

郵送で申請する場合

郵送で申請する場合は、上部リンクにある「乳幼児医療費助成制度支給申請書」と「請求書(乳幼児用)」に記入・捺印し、上部記載の4から6を同封のうえ子ども家庭課まで送付してください。

調布市の国民健康保険に加入されている方は、下記リンクもご参照ください。

申請時の注意

  1. 申請請期限は医療費を支払った日の翌日から5年以内で、医療証の有効期間内であったものに限ります。
    (注)健康保険証を使用せずに医療費を全額自己負担した場合(負担割合10割)や補装具・治療用眼鏡を購入した場合には、健康保険組合への申請期限(一般的に2年以内)が過ぎ、保険診療とならない時には払い戻しできません。
  2. 申請から支給(口座振込)までは2カ月程度かかります。
  3. 不着など郵送での事故の責任は負えません。
  4. 健康保険組合から給付される高額療養費相当額、附加給付金などの給付を受けた場合は、給付分を差し引いて助成します。
  5. 義務教育就学児医療証をお持ちのお子様は、下記リンク先にあります「義務教育就学児医療費助成制度支給申請書」と「請求書(義務教育就学児用)」で申請してください。

このページに関するお問い合わせ

子ども生活部 子ども家庭課
電話番号:042-481-7093
ファクス番号:042-499-6101

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