監護事実の同意書

2015年7月28日 更新

内容

  • 児童手当や乳幼児・義務教育就学児医療費助成制度の認定請求書に添付する書類です。(認定請求書は別途提出してください)
  • 児童手当の受給者と対象児童が別居している場合に必要です。(別居していてもお子様の面倒をみているという証明になります。)

記入方法

記入例を参考にしてください。

注意

  • お子様が海外に居住している場合には別途必要書類がありますので、お問い合わせください。
  • 必ず、お子様と同居している世帯の世帯主の署名・捺印が必要です。
  • お子様が調布市外に居住されている場合にはお子様の属する世帯全員の住民票の提出も必要です。

このページに関するお問い合わせ

子ども生活部 子ども家庭課
電話番号:042-481-7093
ファクス番号:042-499-6101

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