(調布市版)もの忘れ相談シート

2017年4月6日 更新

もの忘れ相談シート

調布市では、認知症になっても住み慣れた地域で安心して生活が続けられるまちづくりを目指しています。

もの忘れ相談シートは、家族、相談機関・医療機関が連携して、一貫した支援を続けるための情報共有や、必要な支援につながっていない方を支援につなげるために用いられます。

認知症は、早期診断・早期対応が大切です。認知症についての御心配があり、医療機関に相談したい場合などにご利用ください。

こんな場合に活用しましょう

  1. 初めての受診や初めての介護サービス利用など、必要な支援につながっていない方を支援につなげたいとき
  2. 状態が変わって困っているとき
  3. 支援方針や療養の場を検討するなど今後の方向性を定めたいとき
  4. 医療機関が変わるとき(入退院のときなど)

シートの種類 

  1. 「シート1」相談事前チェックシート
    ご家族または相談機関(注1)が記入します。
    (注1)相談機関とは、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、市役所等を指します。
  2. 「シート2」「相談機関 医療機関」連絡シート
    地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、市役所等の相談機関が、必要な情報や問題点を整理して記入します。
  3. 「シート3」「医療機関 相談機関」連絡シート
    かかりつけ医またはもの忘れ相談医が、診察結果・アドバイス等を相談機関に報告し、在宅での支援に繋げます。
  4. 「シート4」紹介状
    専門医療機関への紹介状です。かかりつけ医またはもの忘れ相談医が記入します。
  5. 「シート5」受診結果報告書
    専門医療機関が検査や専門的な診断結果をかかりつけ医またはもの忘れ相談医に報告します。
  6. 「シート6」経過報告書
    かかりつけ医またはもの忘れ相談医が、専門診断を担当した専門医療機関に、その後の経過を報告、治療上の相談などを行います。

(注)シート3からシート6を医療機関で作成する場合は、保険診療としての一部負担金がかかることがありますので、医療機関の窓口で御確認ください。
(注)ダウンロードできない場合は、下記問い合わせ先または地域包括支援センターでお受け取りください。

シート利用の流れ

  1. 「シート1」に受診される方の状況を記入します。
  2. 相談機関が「シート2」を記入します。
  3. 「シート1」と「シート2」を持参し、かかりつけ医またはもの忘れ相談医を受診します。
  4. かかりつけ医またはもの忘れ相談医が、ご家族の了承を得た上で「シート3」を記入し、相談機関に情報提供します。医師が専門医療機関の受診が必要と判断した場合は、「シート4」を記入し専門医療機関に情報提供します。
  5. 診断の結果及びその後の状況等は、ご家族の了承を得た上で「シート5」、「シート6」により、各機関で情報共有します。

流れは一例であり、順番が前後したり省略されることがあります。シートの利用の仕方や認知症の受診に関する相談は、問合せ先、地域包括支援センター、または担当のケアマネジャーへ。

このページに関するお問い合わせ

福祉健康部 高齢者支援室 高齢福祉担当
電話番号:042-481-7150
ファクス番号:042-481-4288

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