健康保険資格喪失証明書

この証明書は、社会保険の資格を喪失された際に保険者等(事業所や健康保険組合)が被保険者や被扶養者に発行する資格喪失証明書の書式例になります。保険者等において必要事項の記載された所定の書式がない場合、こちらを参考にして作成してください。

証明書記載上の注意

1. 事業所の方が証明する場合は、健康保険・共済組合等の資格喪失年月日を確認して記入してください(退職による喪失の場合、資格喪失年月日は退職日の翌日になります。)。
2. 被扶養者のあった方は、被扶養者欄も漏れなく記入してください。
3. 余白には斜線を引いてください。
4. 社判等を押印してください。

事業所の方へ

健康保険、共済組合等の社会保険に加入していない方は、市町村の行っている国民健康保険に加入しなければなりません。退職する方がいましたら、健康保険資格喪失証明書を交付して、市役所へ届けるよう指導してください。

事業所をやめた方へ

• 他の健康保険、共済組合等に加入しない限り、退職日の翌日(健康保険資格喪失)から国民健康保険に加入しなければなりませんので、事実発生から14日以内に保険年金課まで届け出てください。届出が遅れても資格喪失日にさかのぼって加入することになります。
• 事業所の健康保険、共済組合等をやめた証明書の交付は事業所で受けてください。
• 事業所の厚生年金等をやめた方で国民年金に該当する方は、国民年金の届けもしてください。

持参するもの

1. 健康保険資格喪失証明書(社会保険喪失日が記載されたもの)
2. 本人確認書類(運転免許証やパスポートなどの官公署発行の顔写真入り証明書(本人確認ができない場合、保険証は簡易書留で住所地に郵送します)
3. マイナンバーがわかるもの(マイナンバーカードやマイナンバー通知カードなど)

ダウンロード

• 健康保険資格喪失証明書（PDF：280KB）
• 健康保険資格喪失証明書(記入例)（PDF：258KB）