ひとり親家庭ホームヘルプサービス派遣依頼書ダウンロード
実際にヘルパー依頼をする際に必要な書類
内容
ひとり親家庭ホームヘルプサービスの利用が決定した後、実際にヘルパー依頼をする際に必要な書類です。
(注)この依頼書を使用できる方は、ひとり親家庭ホームヘルプサービスの申請をして、利用が決定された方のみです。
記入方法
月ごとに
- 希望日時
- 氏名
- 住所
- 電話番号
- 緊急連絡先
をご記入の上、子ども家庭課までファクス(042-499-6101)でお送りください。
日時の追加、変更、キャンセルを希望の際も、必ず依頼書をファクスでお送りください。
(注)当日のキャンセルや追加は原則、受け付けられませんので、ご了承ください。
ダウンロード
- ひとり親家庭ホームヘルプサービス派遣依頼書(58KB)(Word文書)
- ひとり親家庭ホームヘルプサービス派遣依頼書(222KB)(PDF文書)
- 依頼書(記入例)(59KB)(Word文書)
- 依頼書(記入例)(218KB)(PDF文書)
- 記入例(追加・変更)(60KB)(Word文書)
- 記入例(追加・変更)(221KB)(PDF文書)
- 記入例(キャンセル)(60KB)(Word文書)
- 記入例(キャンセル)(220KB)(PDF文書)
このページのお問い合わせ先
子ども生活部 子ども家庭課
電話番号:042-481-7093ファクス番号:042-499-6101
メールアドレス:katei@w2.city.chofu.tokyo.jp
2015年11月2日 更新