介護保険 住宅改修費支給申請書

2019年9月2日 更新

平成18年4月から、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請において申請の際に必要な書類です。

住宅改修費の支給について

要介護者・要支援者(以下、要介護者等)が実際に居住する住宅について比較的小規模の住宅改修を行う場合、事前に要介護者等の心身の状況と住宅の状況から市町村が必要と認めた工事に限り、その一定範囲の費用が介護保険から給付となります。

  • 原則として、事前申請をせずに行った工事については支給できません。
  • あらかじめケアマネジャーにご相談ください((注)担当ケアマネジャーがいない場合は、担当地区の「地域包括支援センター」にご相談ください)。

住宅改修の種類 

  1. 手すりの取付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え
  5. 洋式便器等への便器の取替え
  6. 住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

対象者

  1. 要介護1から5及び経過的要介護、または要支援1と2の認定を受けている方
  2. 在宅で生活している方
    (注) 要介護(支援)認定を新規申請中等で、認定結果がまだ出ていない方、病院や施設に入院・入所中の方は、原則として住宅改修の申請はできません。しかし、住宅改修を行わないと生活に支障がある方、住宅改修を条件に退院・退所を見込んでいる方については、条件を付して受け付けておりますので、お問い合せ下さい。なお、要介護認定の結果、非該当であった場合や、事情により退院又は退所ができなかった場合は、介護保険法に基づく住宅改修費の支給の対象とならないため、申請を取り下げ、既に施工された住宅改修に係る自己負担分の費用だけではなく、その全額を自費負担していただくことになります。

(注)非該当(自立)の認定を受けた方については、別途で市の一般施策を利用できる場合があります。 

工事着工前に必要な申請書類 

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書「事前申請」
  2. 住宅改修が必要な理由書
    原則、担当ケアマネジャーが作成します。
    本人の身体状況や介護状況を把握し、改修により日常生活をどう変えたいのか、改修の目的や効果等を所定の様式に記載します。
    担当ケアマネジャーがいない場合は、地域包括支援センターにご相談ください。
  3. 工事見積書
    住宅改修費の支給対象となる費用の見積もりであって、その内訳がわかるよう、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分したものを提出してください。
  4. 工事前・工事後の状況がわかる平面図(立体図)
    理由書の内容に応じて、居宅内の位置関係がわかるものを提出してください。
  5. 改修箇所の日付入り工事前写真
    カメラに日付を入れる機能が無い場合は、黒板や紙等に日付を記入して写真に写し込みさせてください。
    理由書の内容に応じた写真が必要です(例えば、段差を理由として改修を行う場合は、改修予定箇所の写真のほか、段差を計測している写真が必要など)。
    「任意提出書類」 
  6. 住宅の所有者の承諾書
    住宅の所有者が本人以外の場合、共有の場合、その他所有する全ての方から承諾書をいただいてください。
    所有者が死亡し、名義変更が行われていない場合は、相続が確定していれば、その相続人の承諾書、確定していない場合は相続の権利を有する全ての方から承諾書をいただいてください。
    都営住宅や市営住宅の場合は「模様替え届」や「模様替え許可書」が必要になります。
  7. 委任状
    申請者と住宅改修費の振込を依頼する口座名義人が異なる場合は、委任状が必要になります。

工事完了後に必要な申請書類

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届「工事後」
  2. 領収書
    コピーでも可。ただし、原本と照合させていただきます。
    日付を明記し、宛名は被保険者本人のフルネームで記載されているものを提出してください。
  3. 工事費内訳書(請求書)
    住宅改修費の支給対象となる費用の内訳がわかるよう、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分したものを提出してください。
    工事見積書と記載されているものは不可です。
  4. 工事前・工事後の状況がわかる平面図(立面図)
    居宅内の位置関係がわかるものを提出してください。
  5. 改修箇所の日付入り工事後写真
    カメラに日付を入れる機能が無い場合は、黒板や紙等に日付を記入して写真に写し込みさせてください。
    原則として、工事前の写真と写っている向きが同じものを提出してください。
    工事費内訳書(請求書)の内容が確認できるものを提出してください。(手すりであれば、ブラケット、補強板・木口化粧材等の内訳の内容が確認できる鮮明なもの。踏み台等については固定部分がわかるもの。)

(注)なお、令和元年10月1日からの消費税改定に伴う留意事項については、下記の関連リンク先をご確認ください。

 

住宅改修費の支給方法

平成19年10月1日より、住宅改修費の支給方法を以下の2つの方法から選択することができるようになりました。

償還払い

介護保険制度施行時からこの方法により、住宅改修費が支給されてきました。具体的には、利用者は施工費用を一旦全額支払い、その後、申請により対象額のうち保険給付分を支給する方法のことをいいます。償還払い用の支給申請書類は、ファイルをダウンロードしてご使用ください。書き込みも可能です。

  • 住宅改修費支給申請書 (事前申請)
    ダウンロードして書き込む場合でも、申請者の欄は本人の直筆で記入してください。
  • 住宅改修が必要な理由書
    2ページあります。
  • 住宅改修完了届 (工事後)
    ダウンロードして書き込む場合でも、申請者の欄は本人の直筆で記入してください。

受領委任払い 

介護保険の対象となる住宅改修費用のうち利用者負担割合分を施工した事業者へ支払い、保険給付分の受領に関する権限を当該事業者へ委任することにより、市から直接受任事業者へ保険給付分を支給をする方法をいいます。
(注)この方法を選択すると、利用者は最初から対象費用のうち利用者負担割合分の負担で済みます。 

(注)受領委任払いを利用するためには、記載の条件があります。

  1.  介護保険料を滞納していないこと。
  2.  施工する事業者が調布市に受領委任払対象事業者として登録されていること。
  • 受領委任払対象事業者はファイルをご参照ください。また、受領委任払い用の支給申請書類は、下記のファイルをダウンロードしてご使用ください。書き込みも可能です。なお、「住宅改修が必要な理由書」「住宅改修見積(内訳)明細書「作成例」(事業者用)」については、償還払いのファイルをご使用ください。 

このページに関するお問い合わせ

福祉健康部 高齢者支援室 介護保険担当
電話番号:042-481-7321・7504・7016
ファクス番号:042-481-7028
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