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ページ番号：1776
掲載開始日：2022年6月20日更新日：2022年6月20日
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介護保険 負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定とは
介護保険施設での「食費」や「居住費(滞在費)」は、原則、介護保険の給付対象外ですので、利用者の方にお支払いいただくことになります。ただし、所得が低い方は、「介護保険負担限度額認定」を受けることにより、食費・居住費(滞在費)の負担が軽減されます。介護保険負担限度額の認定については、次のとおりです。
対象要件と利用者負担段階について
対象要件及び利用者負担段階については、こちらの「介護保険負担限度額認定の申請について」（PDF：591KB）をご覧ください。2番「介護保険負担限度額認定申請手順」に沿ってご確認いただいた結果、対象になる場合はご申請ください。
対象サービス
- 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)における「居住費」「食費」
- 介護老人保健施設における「居住費」「食費」
- 介護療養型医療施設における「居住費」「食費」
- 介護医療院における「居住費」「食費」
- ショートステイ(短期入所生活介護・短期入所療養介護)における「滞在費」「食費」
居住費(滞在費)の負担限度額
| 居室の種別 | 第1段階 (1日につき) |
第2段階 (1日につき) |
第3段階(1)(2) (1日につき) |
基準費用額 (1日につき) |
|---|---|---|---|---|
| 多床室(特養等) | 0円 | 370円 | 370円 | 855円 |
| 多床室(老健・療養型等) | 0円 | 370円 | 370円 | 377円 |
| 従来型個室(特養等) | 320円 | 420円 | 820円 | 1,171円 |
| 従来型個室(老建・療養等) | 490円 | 490円 | 1,310円 | 1,668円 |
| ユニット型個室的多床室 | 490円 | 490円 | 1,310円 | 1,668円 |
| ユニット型個室 | 820円 | 820円 | 1,310円 | 2,006円 |
(注)施設には、基準費用額(平均的な居住費用)と上表の負担限度額との差額が、補足給付として、介護保険から給付されます。
食費の負担限度額
施設入所者
| 第1段階 (1日につき) |
第2段階 (1日につき) |
第3段階(1) (1日につき) |
第3段階(2) (1日につき) |
基準費用額 (1日につき) |
|---|---|---|---|---|
| 300円 | 390円 | 650円 | 1,360円 | 1,445円 |
ショートステイ利用者
| 第1段階 (1日につき) |
第2段階 (1日につき) |
第3段階(1) (1日につき) |
第3段階(2) (1日につき) |
基準費用額 (1日につき) |
|---|---|---|---|---|
| 300円 | 600円 | 1,000円 | 1,300円 | 1,445円 |
(注)施設には、基準費用額(平均的な食費)と上表の負担限度額との差額が、補足給付として介護保険から給付されます。
申請
上記対象サービスのご利用予定が無い場合は申請不要です。
申請書
- 介護保険負担限度額認定申請書（PDF：213KB）
- 介護保険負担限度額認定申請書（ワード：31KB）
- 介護保険負担限度額認定申請書(記入例)（PDF：652KB）
- (参考)預貯金欄別紙（エクセル：11KB）
(注)「4.(参考)預貯金欄別紙」については、申請書の預貯金欄に書き切れない場合にご使用ください。
提出書類
- 介護保険負担限度額認定申請書
上記の申請書をダウンロードください。 - 預貯金などに関する添付資料(通帳の写しなど)
(注)「記入方法」を参考にしていただき、ご記入願います。
(注)平成28年1月1日より、マイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。取扱いの詳細については、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご確認ください。
申請方法
次の1、2のどちらかの方法で申請いただけます。
- 郵送
- 介護保険担当の窓口(市役所2階)へ直接提出
(注)窓口申請の場合、確認に時間を要する可能性がございます。御来庁の際は時間に余裕をもってお越しください。
送付先と問い合わせ先
郵便番号182-8511
東京都調布市小島町2-35-1 調布市役所 高齢者支援室 介護保険担当
負担限度額認定 担当あて
その他注意事項
- 負担限度額認定の適用は、申請書を提出された日の属する月からとなり、後日認定証を郵送します。なお、軽減を受けるためには、事業所へ認定証の提示が必要です。
- 認定後、市民税課税世帯となった場合や配偶者が市民税課税となった場合、預貯金等の金額が基準額を超えた場合は、認定証を介護保険担当へ返還していただきます。また、対象要件を満たさない期間に減額された額があれば事業所へ返還していただくことになりますのでご注意ください。
- 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合は、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、それまでに受けた給付額に加え、最大2倍の加算金(給付額と併せ最大3倍の額)を納付していただく場合があります。