介護保険 負担限度額認定申請書

2019年10月1日 更新

  • Facebook
  • Twitter

介護保険施設での「食費」や「居住費(滞在費)」は、原則、介護保険の給付対象外ですので、利用者の方にお支払いいただくことになります。 ただし、所得が低い方は、「介護保険負担限度額認定」を受けることにより、食費・居住費(滞在費)の負担が軽減されます。介護保険負担限度額の認定については、次のとおりです。

対象者

介護保険の「要介護(支援)認定」を受けている方で、1から3の対象要件をすべて満たしている方

  1. 世帯全員が市民税非課税
  2. 配偶者が市民税非課税(住民票上の世帯が異なる場合も含む)
  3. 預貯金などが単身の場合は1,000万円以下(夫婦の場合は、2,000万円以下)

(注)生活保護を受けている方は、上記1から3の対象要件に関わらず負担限度額認定の対象となります。
(注)負担限度額認定の適用は、申請書を提出された日の属する月からとなり、後日認定証を郵送します。なお、軽減を受けるためには、事業所へ認定証の提示が必要です。
(注)認定後、市民税課税世帯となった場合や配偶者が市民税課税となった場合、預貯金等の金額が基準額を超えた場合は、認定証を介護保険担当へ返還していただきます。また、対象要件を満たさない期間に減額された額があれば事業所へ返還していただくことになりますのでご注意ください。

利用者負担段階
利用者負担段階 対象者(対象要件を満たす方のうち次の方)
第1段階
  • 市町村民税世帯非課税(住民票上の世帯が異なる配偶者を含む)の老齢福祉年金受給者
  • 生活保護受給者
第2段階
  • 市町村民税世帯非課税(住民票上の世帯が異なる配偶者を含む)であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万円以下の方
第3段階
  • 市町村民税世帯非課税(住民票上の世帯が異なる配偶者を含む)であって、合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が年間80万超の方

対象サービス

  1. 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)における「居住費」「食費」
  2. 介護老人保健施設における「居住費」「食費」
  3. 介護療養型医療施設における「居住費」「食費」
  4. 介護医療院における「居住費」「食費」
  5. ショートステイ(短期入所生活介護・短期入所療養介護)における「滞在費」「食費」

居住費(滞在費)の負担限度額

利用者負担段階
居室の種別 第1段階
(1日につき)
第2段階
(1日につき)
第3段階
(1日につき)
基準費用額
(1日につき)
多床室(特養等) 0円 370円 370円 855円
多床室(老健・療養型等) 0円 370円 370円 377円
従来型個室(特養等) 320円 420円 820円 1,171円
従来型個室(老建・療養等) 490円 490円 1,310円 1,668円
ユニット型個室的多床室 490円 490円 1,310円 1,668円
ユニット型個室 820円 820円 1,310円 2,006円

(注)施設には、基準費用額(平均的な居住費用)と上表の負担限度額との差額が、補足給付として、介護保険から給付されます。

食費の負担限度額

利用者負担段階
第1段階
(1日につき)
第2段階
(1日につき)
第3段階
(1日につき)
基準費用額
(1日につき)
300円 390円 650円 1,392円

(注)施設には、基準費用額(平均的な食費)と上表の負担限度額との差額が、補足給付として、介護保険から給付されます。

申請

  • 必要書類
    「介護保険負担限度額認定申請書」と「預貯金などに関する添付資料(通帳の写しなど)」
    (注)ダウンロードをご利用ください。
    (注)「記入方法」を参考にしていただき、ご記入願います。
    (注)平成28年1月1日より、マイナンバー(個人番号)の記載が必要となります。取扱いの詳細については、「介護保険制度におけるマイナンバー対応」をご確認ください。
  • 申請方法
    次の1、2のどちらかの方法で申請いただけます。
  1. 高齢者支援室介護保険担当窓口(市役所2階)へ直接提出していただく方法
  2. 高齢者支援室介護保険担当へ郵送していただく方法

送付先

  • 郵便番号182-8511
  • 東京都調布市小島町2-35-1
  • 高齢者支援室 介護保険担当
  • 負担限度額認定 担当あて

このページのお問い合わせ先

福祉健康部 高齢者支援室 介護保険担当

電話番号:042-481-7321・7504・7016
ファクス番号:042-481-7028
メールアドレス:kaigo@w2.city.chofu.tokyo.jp

PCサイトへ