介護保険 実地指導の関係様式

(注)事業者の方向けの様式です。

実地指導に関する関係様式です。

事前提出書類

事前に提出する書類です。

ダウンロード

• 居宅介護支援(名簿兼勤務表)（エクセル：43KB）
• 居宅介護支援(名簿兼勤務表)（PDF：120KB）
• 訪問介護(名簿兼勤務表)（PDF：108KB）
• 訪問介護(名簿兼勤務表)（エクセル：51KB）
• 訪問介護(従業者の勤務実績一覧表)（PDF：147KB）
• 訪問介護(従業者の勤務実績一覧表)（エクセル：53KB）
• 通所介護(名簿兼勤務表)（PDF：174KB）
• 通所介護(名簿兼勤務表)（エクセル：50KB）
• 通所介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（エクセル：79KB）
• 通所介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（PDF：153KB）
• 地域密着型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（PDF：122KB）
• 地域密着型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（エクセル：51KB）
• 地域密着型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（PDF：153KB）
• 地域密着型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（エクセル：68KB）
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（PDF：123KB）
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（エクセル：50KB）
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（PDF：153KB）
• 認知症対応型通所介護(予防含む)(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（エクセル：69KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（PDF：82KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(名簿兼勤務表)（エクセル：44KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)（PDF：124KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)（エクセル：86KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(事業所の概要(GH用))（PDF：55KB）
• GH　認知症対応型共同生活介護(予防含む)(事業所の概要(GH用))（エクセル：37KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(従業者の勤務実績一覧表)（PDF：132KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(従業者の勤務実績一覧表)（エクセル：71KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(名簿兼勤務表)（PDF：113KB）
• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(名簿兼勤務表)（エクセル：50KB）
• 介護老人福祉施設（エクセル：257KB）
• 介護老人福祉施設（PDF：622KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（PDF：161KB）
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：174KB）
• 訪問看護(名簿兼勤務表)（エクセル：49KB）
• 訪問看護(名簿兼勤務表)（PDF：85KB）
• 訪問看護(従業者の勤務実績一覧表)（エクセル：90KB）
• 訪問看護(従業者の勤務実績一覧表)（PDF：240KB）
• 訪問看護(事業所の概要)（エクセル：31KB）
• 訪問看護(事業所の概要)（PDF：72KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(名簿兼勤務表)（エクセル：52KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(名簿兼勤務表)（PDF：73KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（エクセル：80KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(従業者の勤務実績一覧表・事業所調べ)（PDF：143KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(事業所の概要)（エクセル：32KB）
• 看護小規模多機能型居宅介護(事業所の概要)（PDF：104KB）

事後提出書類

市からの結果通知を受領後に作成・提出する書類です。

ダウンロード

• 改善状況報告書(全サービス共通)（PDF：68KB）
• 改善状況報告書(全サービス共通)（ワード：34KB）
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援)（エクセル：32KB）
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援)（PDF：35KB）
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援以外)（PDF：56KB）
• 返還予定額・確定額一覧(居宅介護支援以外)（エクセル：39KB）
• 返還予定額・確定額一覧(記入例)（PDF：64KB）
• 返還予定額・確定額一覧(記入例)（エクセル：34KB）
• 介護報酬返還完了報告書(全サービス共通)（PDF：26KB）
• 介護報酬返還完了報告書(全サービス共通)（ワード：28KB）

「返還予定額・確定額一覧」及び「介護報酬返還完了報告書」は、実地指導の結果、返還するものがあった場合のみ提出してください。

提出期限・その他

それぞれの書類の提出期限・その他については、市から送付される通知を参照してください。