障害福祉サービス等請求関係様式(上限額管理・過誤申立)

2022年4月19日 更新

障害福祉サービス等の請求に関する様式です。エクセル版とPDF版の内容は同じです。

利用者負担上限月額管理

上限月額管理事務依頼の届出

障害福祉サービス(児童福祉通所)受給者証の「利用者負担上限額管理対象者該当の有無」欄に「該当」と記載されている方は、事業所による利用者負担上限月額の管理が必要となります。
「利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書」に必要事項を記載のうえ、障害福祉課までご提出ください。

届出書は、利用者(保護者)に代わり事業所から提出いただくことでも可能ですが,必ず利用者(保護者)に内容を確認のうえ作成してください。

提出方法は、電子メール、郵送、ファクスのいずれも可能です。

上限月額管理結果票の提出(複数児童)

事業者が同一世帯複数児童の負担上限月額管理を行う場合は、利用者負担上限額管理結果票(複数児童用)を障害福祉課にご提出ください。
結果票の提出は、電子メール、郵送、ファクスのいずれも可能です。
(注)国保連へのデータ送信は不可。

過誤申立

障害福祉サービス等の給付費請求について過誤申立を行う場合は、過誤申立書を障害福祉課までご提出ください。

提出は、電子メール、郵送、ファクスのいずれも可能です。

毎月20日までに提出いただいたものを、当月末に障害福祉課より国保連へデータ送信します。
再請求がある場合は、翌月10日に行ってください。

このページに関するお問い合わせ

福祉健康部 障害福祉課 サービス支援係
電話番号:042-481-7135
ファクス番号:042-481-4288
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