障害福祉サービス等請求関係様式

2019年7月24日 更新

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障害福祉サービス等の請求に関する様式です。エクセル版とPDF版の内容は同じです。

利用者負担上限月額管理

障害福祉サービス(児童福祉通所)受給者証の利用者負担上限額管理対象者該当の有無欄に該当と記載されている方は、事業所による利用者負担上限月額の管理が必要となります。
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書に必要事項を記載のうえ、障害福祉課までご提出ください。
また、事業者が同一世帯複数児童の負担上限月額管理を行う場合は、利用者負担上限額管理結果票(複数児童用)を障害福祉課にご提出ください。

過誤申立

障害福祉サービス等の給付費請求について過誤申立を行う場合は、過誤申立書を障害福祉課までご提出ください。




このページのお問い合わせ先

福祉健康部 障害福祉課 自立支援係

電話番号:042-481-7135
ファクス番号:042-481-4288
メールアドレス:syougai@w2.city.chofu.tokyo.jp

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