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ページ番号:5709
掲載開始日:2023年11月15日更新日:2023年11月15日
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(事業者向け)要介護認定情報提供申請書
こちらの申請書は事業者の方が使用するものです
介護予防・介護サービス計画作成のために、「調布市要介護認定情報」が必要な場合は、この申請書をダウンロードし、記入漏れ、誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できません。
申請書記入上の注意
- 対象者の氏名、生年月日、住所、認定日を必ず被保険者証で確認のうえ記入ください。
- 所属の事業所名、住所、電話番号、申請者氏名、介護支援専門員登録番号を明記してください。
申請方法
窓口申請
要介護認定情報提供申請書を「調布市役所2階高齢者支援室 介護認定係」へ提出してください。
(注)申請受理後の5開庁日目に介護支援専門員証で申請者本人を確認し、お渡しいたします。
なお、提供日から1か月以内に受け取りに来庁されない場合は破棄いたします。
郵送申請
必要書類
- 要介護認定情報提供申請書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(すでに提出されている場合には、必要ありません。)
(注)担当者氏名の記載があるもの。
(注)対象者が調布市から転出している場合は、現在お住まいの自治体の受理印が押された居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の写し。 - 介護支援専門員証の写し
- 返信用封筒(定型内)
宛名面に住所、事業所名、申請者氏名を記入し、郵便切手を貼ってください。個人情報のた、簡易書留で返送いたします。所定の切手料金を御確認ください。(注)令和5年10月1日より郵便料金の改訂がありますので御注意ください。 - (同意書)
対象者が情報開示に同意していない場合は、本人の同意書が必要です。
上記5点(4点)を同封のうえ、下記宛先まで普通郵便で郵送してください。
送付先
郵便番号182-8511 東京都調布市小島町2丁目35番地1 調布市役所
高齢者支援室 介護認定係
(注)情報提供ができない場合
- 主治医が、意見書開示に同意していない場合。
- 申請書類に不備がある場合。
外部リンク
郵便物の特殊取扱料の改定、荷物の付加サービスの料金改定および廃止ならびに国際郵便料金の改定(外部リンク)