(事業者向け)要介護認定情報提供申請書

2020年7月1日 更新

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新型コロナウイルス感染症拡大防止の対応

「要介護・要支援認定情報提供申請」につきましては、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、市内外問わず全事業所に、郵送での申請・受取をお願いいたします。お急ぎの方は窓口でも対応いたします。

なお、郵送申請・受取は、新型コロナウイルス感染症が終息するまでの臨時対応となります。御理解・御協力をお願いいたします。

こちらの申請書は事業者の方が使用するものです

介護予防・介護サービス計画作成のために、「調布市要介護認定情報」が必要な場合は、この申請書をダウンロードし、記入漏れ、誤記入のないように申請してください。不備があった場合には提供できません。

申請書記入上の注意

  1. 対象者の氏名、生年月日、住所、認定日を必ず被保険者証で確認のうえ記入ください。
  2. 所属の事業所名、住所、電話番号、申請者氏名、介護支援専門員登録番号を明記してください。

申請方法

窓口申請

「調布市役所2階高齢者支援室 介護認定係」へ提出してください。
(注)申請受理後の5開庁日目に介護支援専門員登録証で申請者本人を確認し、お渡しいたします。

なお、提供日から1か月以内に受け取りに来庁されない場合は破棄いたします。

郵送申請

必要書類 

  1. 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(すでに提出されている場合には、必要ありません。)
    (注)担当者氏名の記載があるもの。
    (注)対象者が調布市から転出している場合は、現在お住まいの自治体の受理印が押された居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の写し。
  2. 介護支援専門員登録証の写し
  3. 返信用封筒(定型内)
    宛名面に住所、事業所名、申請者氏名を記入し、郵便切手414円分を貼ってください(個人情報のため簡易書留で返送いたします)
    (注)複数件の申請の場合は、郵便切手代が変更になる場合があります。事前にお問い合わせください。
  4. (委任状)
    対象者が情報開示に同意していない場合は、本人からの委任状が必要です。

上記3点(4点)を同封のうえ、下記宛先まで普通郵便で郵送してください。

送付先

郵便番号182-8511 東京都調布市小島町2丁目35番地1 調布市役所
高齢者支援室 介護認定係

(注)情報提供ができない場合

  1. 主治医が、意見書開示に同意していない場合。
  2. 申請書類に不備がある場合。



このページのお問い合わせ先

高齢者支援室 介護保険担当 介護認定係

電話番号:042-481-7016
ファクス番号:042-481-7028
メールアドレス:kaigo@w2.city.chofu.tokyo.jp

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