市外の医療機関で受ける高齢者の定期予防接種

2021年8月20日 更新

入院・施設入所等のやむを得ない理由により、調布市及び決められた近隣市区の指定医療機関外で高齢者用肺炎球菌定期予防接種・高齢者インフルエンザ定期予防接種を希望する場合、事前に「定期予防接種実施依頼書」の交付を受ける必要があります。

定期予防接種実施依頼書とは

調布市が医療機関長(または自治体)に定期予防接種の実施を依頼するものです。

これにより、予防接種を受けたことによる健康被害が生じた場合に、調布市が予防接種法に基づく健康被害救済のための措置を講じることを明らかにします。

事前の確認事項について

申請手続きの前には必ず以下の1から4について、予防接種を希望する医療機関がある市区町村の予防接種担当部署にお問い合わせください。

  1. 調布市の「定期予防接種実施依頼書」があれば、先方の自治体の費用助成が受けられるか。
  2. 接種を希望する医療機関は、先方の自治体の指定医療機関か。
  3. 定期予防接種実施依頼書の宛先は、市区町村長か医療機関の院長(予防接種医)どちらか。
  4. 定期予防接種実施依頼書の送付先は、自治体宛てかどうか。自治体宛ての場合は、先方の住所・部署名をご確認ください。

(注)調布市は、市が定める基準額を限度に接種費用の助成(償還払い)があることを必ず伝えてください。

申請書類について

上記を確認後、調布市定期予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者等に対する予防接種)にご記入いただき、健康推進課までご提出ください(郵送可)。

定期予防接種実施依頼書交付申請書は、下記からダウンロードできます。ダウンロードできない方は、健康推進課までご連絡ください。

定期予防接種実施依頼書の発行について

申請後、接種に必要な書類(定期予防接種実施依頼書等)を発行いたします。

(注)依頼書の発行には2週間ほどかかります。予防接種の予定日に余裕を持って申請手続きをお願いします。

定期予防接種実施依頼書での接種について

予防接種を受ける際には、「定期予防接種実施依頼書」・「調布市発行の予診票」・「健康保険証など年齢や住所が分かる書類」を持参して、定期予防接種実施依頼書に記載のある医療機関で接種してください。予防接種を希望する医療機関がある自治体の指示により、必要書類が異なる場合もありますので、その場合は指示に従ってください。接種完了後は、医療機関窓口で接種費用を支払い、必ず領収書と予診票(市提出用)を受け取り保管してください。

助成金の交付申請について

接種後1年以内に、下記書類を揃えて申請してください。

定期予防接種の費用を全額お支払いされた方に、市が定めた自己負担額を引いた金額を助成します(上限有)。

後日(申請日より概ね2か月から3か月後)、ご指定の口座に入金します。

受付時間
平日 月曜日から金曜日まで(午後9時から正午、午後1時から5時)

(注)次の場合は費用助成の対象外となりますので、ご注意ください。

  • 依頼書発行の手続きをせずに受けた予防接種
  • 依頼書に記載のない予防接種
  • 依頼書の有効期限を過ぎての予防接種
  • 接種日時点で調布市民でなくなった場合の予防接種
  • 市が定める自己負担額以下で行った予防接種
  • 他市での助成を受けた上で支払いをした予防接種

必要書類

  • 調布市定期予防接種費助成金交付申請書(高齢者等に対する予防接種)
  • 委任状
  • 領収書の原本(ワクチン名・接種費用の記載のあるもの)。(注)提出後の返却は出来ません。
  • 接種済み予診票(市提出用)
  • 銀行口座のわかるもの(通帳・キャッシュカードなど)
  • 印鑑(シャチハタ不可)
  • 受給証明書(生活保護受給者・中国残留邦人等支援給付受給者のみ。生活福祉課で発行。)

調布市定期予防接種費助成金交付申請書(高齢者等に対する予防接種) ・委任状は、下記からダウンロードできます。

(注)委任状には印鑑(朱肉を使うもの。スタンプ式は不可。)を押してください。

(注)被接種者が死亡・被接種者に成年後見人がいる場合などは、別に書類の提出が必要となりますので、健康推進課にご連絡下さい。

助成上限額(令和3年7月20日現在)
予防接種の種類 助成上限額 備考
高齢者用インフルエンザ 2,936円 生活保護受給者・中国残留邦人等支援給付受給者は、5,436円
高齢者用肺炎球菌 3,547円

令和3年度対象者は、東京都補助事業により令和3年10月1日から、6,047円に変更。令和2年度対象者で、新型コロナウイルス感染症の影響による定期予防接種の期間延長をした方は、令和3年10月1日以降に接種した場合でも、上限額は3,547円のままです。

生活保護受給者・中国残留邦人等支援給付受給者は、通年8,547円

提出先

郵便番号182-0026 調布市小島町2-33-1文化会館たづくり西館保健センター
調布市 健康推進課 予防接種担当 宛

このページに関するお問い合わせ

福祉健康部 健康推進課
電話番号:042-441-6100
ファクス番号:042-441-6101
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