後期高齢者医療保険 送付先変更届

後期高齢者医療制度に係るすべての書類について、送付先を住民票以外の住所に変更することができます。
すでに設定されている送付先をさらに変更する場合や住民票上の住所に戻す場合もこの届け出が必要です。

申請に必要なもの

1. 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(本ページのダウンロードをご利用ください)
2. 申請者（依頼者）の本人確認書類(医療保険証・運転免許証・マイナンバーカードなどから1点)
   (注)郵送の場合はコピーを同封してください。

受付場所

窓口、または郵送で申請を受け付けております。
ダウンロードした申請書のほかに、必要書類を添付してください。
電話やファクスでの申請は受け付けておりません。

窓口申請

調布市役所　2階　福祉健康部 保険年金課 後期高齢者医療係担当窓口

郵送申請

郵便番号182-8511　調布市小島町2丁目35番地1　調布市役所　保険年金課　後期高齢者医療係　あて

注意事項

1. 申請後でも、すでに発送準備の整った書類は、変更前の住所に届くことがあります。
2. この届け出は後期高齢者医療制度関係書類のみの変更となります。各種税関係書類や、後期高齢者医療関係書類以外の送付先変更を希望する場合は、別途担当課へお問い合わせください。
3. すでに登録されている送付先を、別の方の申請により変更する場合には、委任状が必要となる場合があります。詳細につきましてはお問い合わせください。

ダウンロード

• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書（PDF：79KB）
• 後期高齢者医療に関する送付物の送付先変更依頼書(記入例)（PDF：170KB）