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トップページ > 健康・医療・福祉 > 障害者支援 > 事業者支援 > 共同生活援助(グループホーム)事業者登録申請・請求様式

ページ番号:2000

掲載開始日:2022年4月1日更新日:2022年4月1日

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共同生活援助(グループホーム)事業者登録申請・請求様式

共同生活援助(グループホーム)都加算請求様式

共同生活援助(グループホーム)事業者から市への都加算請求様式です。

請求締切日・支払日

サービスを提供した月ごとに、翌月10日まで(土曜日・日曜日・祝日の場合はその次の平日まで)に、以下の請求書類を郵送又は持参にて障害福祉課に御提出ください。概ね請求の翌月に登録銀行口座に運営費を振込でお支払いします。

(注)請求書類に不備があった場合、支払が遅れる場合があります。

請求時の提出書類

  1. 都加算請求書(共同生活援助)
  2. 都加算明細書(共同生活援助)
  3. 訓練等給付費明細書の写し
  4. サービス提供実績記録票の写し
  5. (初回のみ)債権者登録兼支払金口座振替依頼書(調布市独自様式)
  6. (初回のみ)都道府県からの指定通知書の写し
  7. (初回及び4月)都加算請求書(別紙)(共同生活援助)
  8. (初回及び受審後)第三者評価
  • (注1)毎月の請求には1から4の書類を御提出ください。
  • (注2)登録後、事業所の名称や所在地、代表者、支援費の支払口座等の変更があった場合は、その内容により市への届出が必要となりますので、障害福祉課まで御連絡ください。
  • (注3)請求書等の書類は「東京都障害者サービス情報」の「書式ライブラリー」からダウンロードができます。

関連リンク

調布市と契約される皆様へ 債権者登録と口座登録

外部リンク

東京都障害福祉サービス情報(外部リンク)

ダウンロード

共同生活援助(グループホーム) 都加算請求書・明細書等(エクセル:2,183KB)

このページに関するお問い合わせ

調布市福祉健康部障害福祉課 

電話番号:042-481-7135

ファックス番号:042-481-4288

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